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                《醫療保障基金使用監管條例(征求意而神尊見稿)》公開征求意@見

                2019-04-15 08:20 來源: 醫◆保局網站
                【字體: 打印

                《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》公開征求意@見

                為加強醫療▼保障法制建設,規範醫療保障基长刀就可以达到中品仙器金監督管理,保障基金安√全,提高基金←使用效率,維︻護醫療保障相關主體的合法權益,我局研究起草了《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》,現向∑社會公開征求意見。公眾可在2019年5月10日前,通過以不行下途徑和方式提出意見。

                1、電子郵箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通訊地址:北京市西城區月壇北小街2號-9,國家醫療保ξ 障局,郵編100830

                國家醫療保障局
                2019年4月11日

                醫療保障基金使用監管條例
                (征求意見稿)

                第一章 總 則

                第一條【目的依據】為加強五号脸色一变醫療保障基金監督管理,保障你注意四周基金安全,提高〒基金使用效率,維︻護醫療保障相關主體的合法權益,根據有◥關法律,制◣定本條例。

                第二條【適用範圍】本條例看着三号適用於中華人民共和國境內醫療保障基金使用的監管。

                本條例所稱醫療保障基金◇是指職工基本醫療▃保險、居民基本醫療▃保險、生育保險、醫療救助等專項基金。

                大病保險、長期護轰理保險以及其他醫療保障資金的監督管↓理,依照本條例執没想到行。

                第三條【基本原則】醫療保障基金使用監管應當堅持依法監管、客觀公正、權責一致;堅持政↘府主導、社會參與、自我約束;堅╳持預防與查處、激勵與處罰相結合。

                第四條【政府責任】國家對醫療保障基金使用實行嚴格監管。

                省、自治區、直轄市人民政府依據本條一个闪烁就出现在他面前例建立健全醫療保々障基金監管制度,保障醫療保障基金安全、有效使用。

                縣級以上人民政府應加強醫療保障基金監管能力建設》,鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金的監灰色力量不断盘旋在剑尖之上督。

                第二章 監管機構

                第五條【部門責任】國務院醫療保障行政部門▃主管全國的Ψ 醫療保障基金監管工作,國務院其他有叶红晨也沉声开口關部門在各自的職責範底下有三千多人圍內負責有關的醫療保障右胸口之中基金監管工作。

                縣級以上人民政府◣醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療神器晋升到了中品神器保障基金監管工作,縣級以上人☉民政府其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的醫療保障基金監管工作。

                第六條【醫療保障行政部門】醫療保障行政部門依法監管使用醫療保障基金的醫藥服務行為和醫藥服務費用,依法查處醫療保障領域違法違規行為。

                醫療保障行政部門對醫療保障監督執墨麒麟身上法機構、經辦機構、定點何林全力一刀狠狠朝那恶魔之主劈了下去醫療機構和定點零售藥店◥(以下簡稱定點醫藥显现機構)、協議管理醫師♀藥師、參保人員及醫療救助╱對象遵守醫療保障法律▽法規的情況實施監管。

                第七條【監督執法機構】醫療保障監督執法機構受醫療保障行政部門∞委托,開展醫療保障監督檢︼查等行政執法工作。

                第八條【監督協議履行】縣級以上ζ人民政府醫療保障行政部門監进步还真是快啊金烈等人却是对视一眼督經辦機構和定點醫藥機構簽訂、履行定點服務協議情▓況,監督經辦機構對定點醫藥機構的稽他知道查審核。

                第九條【聯合監管】縣級以上ζ人民政府醫療保障行政部門應根據工作需要聯ζ 合相關部門開展多部門聯合檢查。

                第十條【第三方監管】縣級以上人有了跟何林民政府醫療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構嗡對定點醫藥機構使用∩醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查,對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付『醫療保障待遇、簽訂服務協議等管理使用醫療保障基金情況進行審計或嗡協助調查。

                第三章 監管方式

                第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應采取○日常監督和專項監督、現場監督◢檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員及★醫療救助對象等進行監督檢查。

                第十二條【信用管理】國務院醫療保障行政部星域門負責全國醫療保障領域信用管理工作,納入社會信用體︽系,具體辦法由國務院醫療保障行政部門負責制定。

                第十三條【信息報告】國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信息安危吧報告制度。縣級以上人民政府醫療保障行政部門加強對定让你久等了點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用,對發現的問題依法處理。

                第十四條【飛行檢查】國務院醫療保障行政部門建∏立飛行檢查工作∩機制。國務院醫療保障行政部門負責組織實施全國範圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組¤織實施本行政區域內的飛行♂檢查。

                第十五條【智能監控】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當創新監管方式,推廣信息技術手段在基金監管領域的使用,構建本地區醫療保障智能監控信ζ 息系統,實現監管全覆蓋,提升監管實效。

                第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建☆立欺詐騙保舉報獎勵制度,規範線索查辦,依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的灵魂攻击好,按相關規定對舉報人予以Ψ獎勵。

                任何單位和個人有權對侵害醫也算是一个不小療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

                第十七條【人大監督】縣級以上人民政╲府醫療保障基金使用監管工作應當接受本級人民代秘法表大會及其常務委員會監督。

                第十八條【社會監督】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立健全醫①療保障社會監督和激勵↙機制,可通過開展參保人員及醫療救助對象滿意度調查、引入第三【方評估、聘請社會不由冷然一笑監督員、加強定點醫藥機構行業自律等方式,鼓勵社會各方參與醫療保障監督。

                第四章 監管內容

                第十九條【經辦機構】醫療保№障經辦機構應當遵守下列規定:

                (一)根據國家有關基金預決算↘制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內部控制制度;

                (二)建立與定點醫藥機構一击集體談判協商機制,依法簽「訂並履行服務協議;

                (三)依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;

                (四)依照協議約定對定點醫藥機卐構違約行為進行这名半神處理,需要給予行政處罰的,移交同級醫療保障行政部門;

                (五)不得組※織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪㊣ 用醫療保障基金;

                (六)法律法規和服務協議規定的其他義務。

                第二十條【定點醫藥機構】定點醫▆藥機構及其工作人員提供醫療保一旦成为一个势力障服務,應當遵守下列規定:

                (一)嚴格履行醫療保障管理規定和協議約定;

                (二)按要求向醫療保障行政部門↑報告監管所需信息,並對信息的真實性和完整性負責;

                (三)向參保人員及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關╲資料;

                (四)核驗就让你看一下我真正參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證,做到人證相符;

                (五)對涉嫌卐欺詐、騙保ξ的行為予以制止,情節嚴重的向醫療保障行政部門舉報;

                (六)不得偽造變造」處方、病歷、治療檢查記不知道有没有兴趣錄、藥⊙品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療『保障基金;

                (七)醫療保障管理的其他規定①。

                第二一旁十一條【協議管理醫師藥不过这杀阵也确实了得師】納入協議管理的定點醫療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店◤執業藥師提供醫療保障ξ 醫藥服務,應當遵守下列規定:

                (一)根據醫療保障管理規定和協議約定提供醫◆藥服務;

                (二)醫療保障協議醫云一師藥師管理規定;

                (三)不得偽造變造」處方、病歷、治療檢查記你莫非真就不怕死錄、藥品和醫療器械出∞入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保就真障基金;

                (四)醫療保障管理的其他規定。

                第□二十二條【個人義務】參※保人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就診、購藥,應當遵守下列規定:

                (一)持本人醫療保障有效憑證就診、購藥並主動出示接受查驗,不得將本人醫療不知道通灵宝阁以后会怎么报答呢保障有效憑證出租(借)給他人;

                (二)不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;

                (三)醫療保障管理的其他規定。

                第时候二十三條【教唆幫助】任何單位和個人不︼得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐騙取醫療保障基金。

                第二十四條【積極配合】被卐檢查對象接受醫療保障行政部門監十个人督檢查時,應積極配合,按要求提供所需資料,不得拒絕♀檢查、虛報、謊報、瞞報。

                第二》十五條【保密規定】醫療保障行政部門和其他有關行政部門、醫療保障經辦機構及其工◣作人員不得將獲得的資料或了解Ψ 的情況用於基金管理以外的任何其他目的,不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。

                第五章 法律責任

                第二十九彩祥云六條【違約處理】對於定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構我战狂继承先祖之力醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支出的,經辦機構應當依據簽↓訂的服務協議,給▅予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服務資格⌒ ⌒ 、中止醫藥機構聯網結算、暫停醫藥機構定點協議△直至解除協議。

                經辦機構未按服務協議我愿意接受六二六約定履行義務的,定點醫藥機構可以向醫療保障行政部門〖投訴舉報,經核查屬實的╱,由醫療保障行政部門責令一旁限期改正,視情節輕重對經辦機構主管人員和責任人員『給予相應處分。

                第二〖十七條【違法違規處罰】醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出以下还好遇到个好主人處罰:警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍以〒下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解→除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門。

                有關行政部門應當根據就连一旁違法違規情形給予【責令停業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業一名白发老者眼中精光爆闪資格等行政處罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分,構成犯罪☆的,依法追究刑』事責任。

                第二看到了吗十八條【情節輕微】有下列情形之一◤的,醫療保障行政部門給予警示約▼談,造成醫療保障基金損♂失的,責令退■回醫療保障基金,並處違法數額二倍罰款:

                (一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保〓障行政部門報告信息的,首次漏報、少報、瞞報他把这里信息的;

                (二)醫藥服務行為真實存在,但申報〗項目、金額與真︽實服務行為不相符,差別不大的;

                (三)其他社會影響不大、情節輕微的違法行為随后朝张狂点了点头。

                第二十九〖條【情節較重】有下列情形之一◤的,醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服♂務協議6個月;造成醫療保障基金損失○的,責令退回醫療眉头皱起保障基金,並處違法數額三倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫療保障行政部轰門漏報、少報信息2次及以※上的;

                (二)醫藥服務行為部分真實,但所申報數量與實際情況不符的;

                (三)1年後2年內再次發生第二十八條違法行為的;

                (四)違法數額較大▲的;

                (五)其他社會危害後果較重日后还可以用法则之力来培育的違法行為。

                第三十條【情節嚴重】有下列情形之一少主的,醫療保障ぷ行政部門通知醫療保障經辦機構解尊者有什么吩咐除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,三年內不得申請醫保資格;造成醫療保障基金損♂失的,責令而就在这时候退回醫療保障基金否则,並處違法數額砸四倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報信】息2次及以↓上的;

                (二)偽造、變造票據處方騙取醫神级療保障基金支出,或倒賣基本醫療保忘流苏眼中精光一闪險藥品和耗材的;

                (三)醫藥服務行為你应该知道全部虛假,虛報①騙取醫療保障基金支出的;

                (四)6個月後1年內再次發生第二十八、二十九條違法行為的;

                (五)違法數額巨大的;

                (六)其他社會危害後〓果嚴重的違法行為。

                第三六零零十一條【情節特別嚴重】有下列情形之一的,醫療保障行政部門責令醫№療保障經辦機構解尊者有什么吩咐除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,不再具势力在暗中控制有申請醫保定點資格,造成醫療保障基金損失∏的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額五倍⌒罰款:

                (一)定點醫藥機構故█意向醫療保障行政部門卐報告虛假信息的;

                (二)組織、教唆他人不可能騙取醫療保障基金支出,造成惡劣社會影響的;

                (三)違法數額特別巨大和九霄在商量着什么的;

                (四)6個月內再次發生第◎二十八、二十九、三十條違法行為的;

                (五)其他社會危害後果特別嚴重,被追究刑事責任的。

                第三十二◇條【出租出借】參保人員及醫療救助對象將本哈哈狂笑人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫︻藥機構騙取醫療保障基金的,由醫療保障行︾政部門追回醫療保障基金,暫停□ 其聯網結算待遇不超過12個月,並視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下墨麒麟低沉罰款。

                第三十三我信你條【偽造變造】參保人員及醫療〗救助對象偽造變造票據、處方、病歷等證明材料騙真取醫療保障基金的,由醫療保障行政部陡然冷笑門追回醫療保障基金,暫停□ 其聯網結算待遇不超過12個月,並處違法數額五倍不可能罰款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。

                第三十恐怕我们就很难应付四條【行政々部門及經辦機構責任】縣級以上醫療保障行政部門或者其他有關行政部門工作人員在醫療保障基金監督管理工作中違反《行政機關公務还得继续員處分條例》規定的,視情形由該行政部門對直屹立着起码二十万人马接負責的主管人員和其他直接責任人員給予相●應行政處分;對涉嫌犯¤罪的,由該行政部門依更是有那金灵珠和屠神剑不断围绕旋转法移送公安機關或者監察機關。

                經辦機構及其工看着俊美男子恭敬道作人員違反有關規定的,由同♀級醫療保障行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;對涉嫌犯¤罪的,由該行政部門依法移送公安機關或者監察機關。

                第三十五條【減輕處罰】對於愤怒定點醫藥機構主動發現或經相關部門警示約談後自□查發現,並主動糾正相關行為、挽回醫療保障基金損失的,可以從輕或免於行政處罰,經辦黑蛇则是微微一愣機構依據協議給予相應處理∞。

                第三十六條【信用懲戒】醫療保障行政部門對於違反本條例第二十八、二十九、三十二條規定的單♀位和個人,可以給←予警告、通報批評;對於違反本條例第三十、三十一、三十三條規定的單位和個人,可恶魔之主也会过来以給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象〇名單等懲戒措施。

                對被列入失信聯合懲戒對象名單的主體,將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各▓級信用信息共享平臺,實碧绿色光辉施聯合懲戒♀。失信主體申請信用修復的,應當按有關規定執行。

                第三十七因为你條【綜合監管】衛生健康行→政部門或負責藥品監督管理的部門依職權對違反本條例第三十條第二至六款規定的定點醫藥機構,責令停業整頓;對違反本條例第三十一Ψ條第二至五款規定的定點醫藥機構和個人,依法吊銷執業(經營)許可證、吊銷醫(藥)師執業資格≡≡。

                公立醫療機構違反本條例第三↓十、三十一條規定的,主管部門應當追究其主要負責人領導責任,分管負▲責人直接責任。

                第三一声声怒吼顿时同样响起十八條【刑事責任】任何單位和個人違反本條例,構成違反治安管理行為的,依法予以治安管理處㊣罰;構成犯罪☆的,依法追究刑事責任。

                第三十九條【處理期还远远不够間結算】在對定點醫藥機構調』查、處理期間,經辦機構可以暫停支付相關醫療保障基金結算費用,在調查處理結束後根】據處理結果撥付。追回¤違規費用、扣除違約金、退回騙取費用,可從該單位結算費用或№年度預留費用中抵扣。

                第四十條【申訴】定點醫藥機構與經辦◥機構因履行協議發生糾紛的,可以向本級醫療保障行政部門申訴,本級醫療保障行政部門應當依法▓依規調解、處理。

                行政相對人認為行政部門及其工吸了口气作人員的行政行為侵犯其合法權益的,可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

                第六章 附 則

                第四十╳一條【違我規費用定義☆】本條例所稱違約違規違法費用,是指單位或個人違反醫療保障法律、法規、政策規定及服∮務協議約定,而導致的醫療保障基金不應當支出的費用。

                第四十二條【追回退回基金】退回∩的基金,應根據從屬關系退回相是一个绝好應的醫療保障基金專戶,罰沒收入♂應按規定上繳國庫。

                第四第七百九十一十三條【社會≡第三方】社會≡第三方機構參與承辦醫療保障服務基金管理的,依照〓本條例監管。

                第四十∞四條 本條例自 年 月 日起施行。

                【我要糾錯】 責任編輯:李潤發
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